附录1

流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表

填表人：                     单位：                   

注：1、采集地：填写标本采集地的县区名称；

2、现住址：至少须填写到乡镇（街道）。现住址地填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。

3、标本种类：A、咽拭子、鼻试子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B、血清标本；C、尸检标本

4、标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样监测哨点医院  （3）流感样病例暴发监测（4）人禽流感监测  （5）其他

5、家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。

6、备注：若标本来源“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。